全科醫(yī)學，稱家庭醫(yī)生(General Practitioner，或者Family Physician)，是接受過全科醫(yī)學專門訓練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生。下面一起看下全科醫(yī)學的發(fā)展史。

　　國內的現(xiàn)代全科醫(yī)學發(fā)展起步較晚，但發(fā)展勢頭迅猛，乘著醫(yī)療改革的大潮，全科醫(yī)學能否在今后為國民醫(yī)療提供更多的服務，真正成為國民醫(yī)療保障的第一道防線?我們不妨先一起追溯一下全科醫(yī)學歷史，看看從歷史中，我們能夠學到些什么。全科醫(yī)學發(fā)展至今已稱得上是歷史悠久，從最初不被人看好的邊緣學科，到現(xiàn)在已成為西方整個醫(yī)療體系的最重要基礎。在全世界范圍的實踐過程中發(fā)現(xiàn)，提供更為“專業(yè)”的全科醫(yī)師不僅能夠更有效的提高醫(yī)療服務質量，還能夠有效節(jié)約醫(yī)療成本。

　　很久很久以前，醫(yī)學就是“全科”

　　在很久很久以前，當醫(yī)學還沒來得及細分的時候，醫(yī)學就是一門全科醫(yī)學，無論是國外或國內都是如此。一名醫(yī)生多是內外婦兒通吃，因此如果從廣義上來考量，恐怕那時候的大夫大多都是全科醫(yī)生。一直到近代兩次世界大戰(zhàn)，才促成了醫(yī)學的最先分科，漸漸地，越來越多的人熟悉了內外婦兒的分科方式，每個病人在掛號之前都得先想一下，我這個問題究竟要到哪個科去看?如果走錯了門堂恐怕還不得不退號重來。

　　分科的促成與科技進步緊密相連。在戰(zhàn)爭年代，抗生素的發(fā)現(xiàn)和廣泛使用讓許多感染病人保住了性命;創(chuàng)傷整形科也將大量本已面目全非的戰(zhàn)士重塑面貌……這一切都讓人們對醫(yī)學和醫(yī)生充滿了崇拜。但不久之后，人們漸漸發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學的分化，病人漸漸成了病例，醫(yī)生們迫不及待地將疾病予以分類，并采用各種手段將之“攻克”，卻對患者本身日益冷漠。患者希望在診療過程中得到的對自己的關懷與關注，在此時卻如此遙不可及。更可悲的是，盡管對于疑難雜癥的診治能力越來越強，但是普通老百姓依舊在大多數情況下被常見病困擾。

　　全科醫(yī)學的誕生

　　如此窘境不得不迫使人們反思醫(yī)療模式的問題。醫(yī)生應當通過何種方式進行醫(yī)療?如何在解決專科問題的情況下、使得普通疾病也能夠得到妥善的診治?如何讓一名普通民眾在需要尋求醫(yī)療幫助時能夠“輕松獲得”一個真正了解他的醫(yī)生的支持、而非到處尋醫(yī)問藥?如何才能讓患者信任、并找到一位真正“關心”自己的醫(yī)生?民眾的醫(yī)生“朋友”在哪里?

　　現(xiàn)代“全科醫(yī)師”在這樣的情況下應運而生，全科醫(yī)師(家庭醫(yī)生)開始逐步組織成立各國的全科醫(yī)師學會。美國在1947年成立了全科醫(yī)師學會;1953年，英國的全科醫(yī)生也成立了自己的組織：英國全科醫(yī)生學會[5]。那時的全科醫(yī)生基本上都是個體戶：在自家開診所，患者大多沒有預約而是在生病之后直接找大夫。

　　反思與全科醫(yī)學專業(yè)化

　　麻煩的是，這些全科大夫并沒有經過專門系統(tǒng)的培訓，大多只是在醫(yī)學院畢業(yè)之后就草草上崗了。因而全科醫(yī)生在當時地位低、報酬差、不受尊重，乃醫(yī)學邊緣學科;盡管全科醫(yī)師在當時的情況下，解決了民眾醫(yī)療需求中的部分問題，但是其制度上規(guī)范上存在的巨大問題暴露無疑。于是人們開始了再一次的反思，如何讓“全科醫(yī)師”走出困境?“全科”是否意味著“泛泛而談”、“廣而不精”?針對患者的需求應當做出怎樣的改革與變化?

　　只有專業(yè)化才是出路

　　英國的全科醫(yī)生認為，全科醫(yī)學服務是醫(yī)學的一個獨特和特定的領域，因此要成立與其他專科同等地位的專業(yè)組織。但這個主張遭到了傳統(tǒng)專科學會的反對，他們認為全科醫(yī)學不過是各專門學科中最基礎的部分“拼湊”而已，一個醫(yī)學生想要當全科醫(yī)生，只需要在專科中學點皮毛就夠了[5]。

　　但專科醫(yī)生的輕蔑態(tài)度并沒有讓各國放棄對全科醫(yī)師的專業(yè)化培訓。1957年，英國愛丁堡大學醫(yī)學院首先成立全科醫(yī)學系，成為了首個能夠真正專業(yè)地培養(yǎng)全科醫(yī)療隊伍的院系。1958年，澳大利亞把國內各英國全科醫(yī)生學會分會聯(lián)合起來，成立了澳大利亞全科醫(yī)生學會，并在1969年更名為皇家澳大利亞全科醫(yī)生學會(RACGP)[5]。1969年2月，美國家庭醫(yī)學會成立，為美國第20個醫(yī)學專業(yè)，這標志著全科醫(yī)學從雜亂無章的泥淖中爬起，開始真正走向專業(yè)化。

　　政策支持，制度完善

　　接下來的40年可以說是全科醫(yī)學發(fā)展的黃金期，而這其中很重要的因素就是各國政府對于全科醫(yī)師制度的支持。在專業(yè)化培訓的大力推動下，配合以相關政策法規(guī)的實施，全科醫(yī)學與家庭醫(yī)生制度得到了全面的發(fā)展。

　　1974年，澳大利亞政府撥款給RACGP，開發(fā)國家的全科醫(yī)學培訓項目。1992年澳大利亞開始實行強制性培訓，要求開業(yè)的全科醫(yī)生必須經過正規(guī)的全科醫(yī)學培訓并通過相關考試。英國和加拿大的臨床醫(yī)師中，約半數從事家庭醫(yī)學工作，而英國也是當今世界上公認的家庭醫(yī)學制度最完善的國家。

　　目前，西方發(fā)達國家大多都已經建立了較為完善的全科醫(yī)師/家庭醫(yī)生制度，例如在荷蘭和比利時，家庭醫(yī)生能夠提供全天24小時、每周7天的醫(yī)療服務。并且若患者想尋求綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院的治療，也必須通過其家庭醫(yī)生予以申請。美國的衛(wèi)生服務系統(tǒng)則由社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院服務兩部分組成。居民就醫(yī)時一般先找家庭醫(yī)生，如果需要住院則由家庭醫(yī)生轉診到合適的醫(yī)院[3]。

　　全科醫(yī)師的國際化合作

　　1972年，世界全科/家庭醫(yī)師協(xié)會成立(WONCA)，標志著全科醫(yī)師制度逐步走向國際化。從此，隨著交流平臺的建立，各國能夠迅速無障礙地分享各自在全科醫(yī)師制度實踐中的經驗教訓。

　　WONCA至1998年止，共主辦召開過15次世界全科醫(yī)學大會，為促進全科醫(yī)學在全世界范圍內的發(fā)展起到了積極作用。 2003年世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)于11月首次在我國召開第13屆亞太地區(qū)會議，我國在積極探索國內全科醫(yī)學發(fā)展的同時，也更多地參與了世界范圍內的學術交流和探索。

　　國內全科醫(yī)學發(fā)展史

　　不得不說的是，祖國中醫(yī)在很大程度上當屬我國“全科醫(yī)學”發(fā)展的先驅。中醫(yī)的游方郎中不分科，但凡患者有疾，來者不拒，被尊為郎中。傳統(tǒng)中醫(yī)以人為本、整體診治對病人充分的人文關懷可以說是全科醫(yī)學的最早楷模。

　　赤腳醫(yī)生時代

　　新中國成立以后，各項事業(yè)百廢待興，醫(yī)療資源的分配也十分不平衡，當時大批專業(yè)化的醫(yī)療工作人員都集中在城市。為了解決全國大量農民無法看病的問題，1968年在媒體和政策的推動下，“赤腳醫(yī)生”應運而生。“赤腳醫(yī)生”政策可以說是新中國歷史上對“全科醫(yī)師”以及“全民醫(yī)療”的一次偉大嘗試。作為赤腳醫(yī)生的經典教科書《赤腳醫(yī)生手冊》簡直就是一個“全科醫(yī)療醫(yī)藥”寶典，從常見的咳嗽、嘔吐到復雜的心腦血管疾病和癌癥;從滅蚊、滅蠅的防病知識到核武、生化武器的防護;從針灸、草藥到常用西藥，無所不有[1]。

　　毫無疑問，在那個資源匱乏的年代，赤腳醫(yī)生為國民醫(yī)療服務立下了汗馬功勞。該項制度惠及全中國90%的生產大隊，使廣大農民看病問題在相當程度上得以解決，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的“中國模式”。

　　當然，現(xiàn)在來回首當時的“赤腳醫(yī)生”政策，也存在著大量的問題和弊端。由于大量未經正規(guī)培訓的醫(yī)療人員(有的是普通知識分子，甚至是小學畢業(yè)的貧下中農)僅靠一本《赤腳醫(yī)生手冊》就直接進入醫(yī)療第一線，對疾病的誤診誤治導致了一些患者的病情延誤甚至是喪命。隨著時代的發(fā)展、政策的變遷，赤腳醫(yī)生政策也在上世紀80年代逐步退出了歷史舞臺。“赤腳醫(yī)生”已成為一個歷史名詞。但是，田間地頭那個深棕色的藥箱，拉著家常在炕頭看病的情景，已成為對于那個年代的一段溫暖記憶。

　　對于不少人而言，赤腳醫(yī)生的形象也許就是他們心目中向往的“全科醫(yī)師”，如果這些人能夠更加的“專業(yè)化”，那就太完美了!在全科醫(yī)師制度逐步走向全球化的潮流下，我國也逐步開始了對全科醫(yī)學的探索和嘗試。

　　我國現(xiàn)代全科醫(yī)學發(fā)展

　　也正是在上世紀80年代，隨著赤腳醫(yī)生政策退出歷史舞臺，國人開始了對“專業(yè)化”全科醫(yī)師培訓的初步嘗試。1984年，北京市東城區(qū)朝陽門醫(yī)院就率先進行了防保體制改革，在居民社區(qū)建立起全科醫(yī)療站，提供家庭病床服務。

　　1988年WONCA主席訪問北京，建議中國推行全科醫(yī)療。次年，首都醫(yī)科大學成立了全科醫(yī)師培訓中心，這是我國第一個成立的專業(yè)化的全科醫(yī)師培訓中心。至此，我國全科醫(yī)師培訓逐步走上了系統(tǒng)化道路。1989和1993年，第一屆和第二屆國際全科醫(yī)學學術會議先后在北京召開。中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會于1993年11月正式成立。衛(wèi)生部前部長陳敏章在大會上的發(fā)言中提到：“在中國推行全科醫(yī)學可望將中國現(xiàn)存的以醫(yī)院為基礎的浪費的衛(wèi)生服務系統(tǒng)轉變?yōu)橐环N講究成本—效益和更有效率的系統(tǒng)……通過推廣全科醫(yī)學和建立高水平的全科醫(yī)學服務可以改善我國人民的生活質量”。

　　在衛(wèi)生部的號召下，全國各地開始初步試水，但全科醫(yī)師在我國醫(yī)療體系中的地位一直沒有確立，全科醫(yī)生也都處于“有名無份”的尷尬境地。 1998年衛(wèi)生部頒布全科醫(yī)師職稱使得全科醫(yī)師在我國醫(yī)療體系中的地位得以確立。

　　政策支持

　　此后，衛(wèi)生部進一步規(guī)范國內的全科醫(yī)師培訓制度，1998年衛(wèi)生部等10部委下發(fā)了《 關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》。在1999年下發(fā)《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱(試行)》和《全科醫(yī)師崗位培訓大綱(試行)》。并在2000年發(fā)布的《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》中指出：……大病進醫(yī)院、小病在社區(qū)……能夠使80%以上常見病、多發(fā)病就診于社區(qū)，使居民享用低醫(yī)療成本的服務，并通過健康教育、預防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式。2002年，衛(wèi)生部等11個部委又下發(fā)了《關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》[2]。

　　應當說，我國在政策上對于全科醫(yī)師制度是非常支持的，這一點相比不少西方國家全科醫(yī)學發(fā)展歷史而言，是有著得天獨厚的優(yōu)勢的。1996年至2003年，各省共制定了287份關于社區(qū)衛(wèi)生服務的政策文件[4]，為全科醫(yī)學的發(fā)展提供了良好并且充分的理論依據。

　　全科醫(yī)師培訓現(xiàn)狀

　　在強大的政策支持下，我國各地迅速啟動了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。2000年在北京、上海、浙江等地啟動了四年制的規(guī)范 化培訓項目，參加培訓人數已達到222人，64人取得培訓合 格證書。截至2004年全國已有28個省開展了崗位培訓[2]。盡管不少地區(qū)開始了全科醫(yī)師培訓，但回顧近年來的實際培訓情況來看，現(xiàn)狀并不容樂觀。

　　2003年召開的全國社區(qū)衛(wèi)生服務工作經驗交流會上，許多省份認為缺乏高素質的全科醫(yī)生已經成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的瓶頸。截止2005年，有些地區(qū)尚未開展崗位培訓， 有些省只是在省會城市和一些經濟較發(fā)達地區(qū)開展了此項工作，全國社區(qū)衛(wèi)生服務調查顯示，至少60%~70%的社區(qū)醫(yī)師尚未接受過培訓。除了各地區(qū)培訓率較低以外，我國還面臨一個實際困境：目前大量從事一線社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療技術人員普遍學歷較低，有資料顯示，即使在上海北京這樣的一線城市，社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員的本科率仍難到3成。這給全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓帶來了巨大的困難。

　　今年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011年~2020年)》提出，到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達到387萬人，其中全科醫(yī)師達到18萬人;到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達到462萬人，其中全科醫(yī)師達到30萬人以上……但要達到此目標，恐怕我們依舊任重道遠。

　　我國全科醫(yī)師制度改革

　　事實上，所有到三級醫(yī)院就診的患者中只有50%左右需要專科醫(yī)生的診治，而人群中80%～90%的基本健康問題可以由以訓練有素的全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍來解決──全科醫(yī)師制度的建立勢在必行，必將是我國醫(yī)療改革的重要組成部分。當然，盡管認識到了制度建立的迫切性，我們依然需要面對實際情況，針對現(xiàn)狀提出切實可行的改革方案。在2011年7月國務院頒布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中對于目前我國的全科醫(yī)師制度實行現(xiàn)狀就有非常客觀的描述“……我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫(yī)生數量嚴重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提高……”。

　　該《意見》中提到要建立全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，并且稱此“是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的客觀要求和必由之路”。有趣的是，對合格全科醫(yī)師“下得去、留得住、用得好”的要求同當年赤腳醫(yī)生“養(yǎng)得起、用得動、留得住”的特點相映成趣。

　　目前我國全科醫(yī)師制度的目標十分明確：“到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務關系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。”

　　事實上，這樣的目標距離當今發(fā)達國家的醫(yī)療水平還存在一定的差距。在英國，平均每一千個公民就有1.7個全科醫(yī)生，在美國和澳大利亞，這個數字是1：1000，也就是說即使我們實現(xiàn)了2020年的目標，仍與他們存在著巨大差距，我國全科醫(yī)師制度改革，必將任重道遠。

　　你知道你的家庭醫(yī)生是誰么?

　　這個問題看似簡單，但卻能夠在很大程度上檢驗我國全科醫(yī)師制度改革的效果。事實上，通過比較國內外全科醫(yī)學發(fā)展的歷程，我們可以認識到，目前我國盡管有著巨大的政策支持，但全科醫(yī)學現(xiàn)狀仍不容樂觀，大量的社區(qū)一線醫(yī)務人員仍然學歷較低并且缺乏系統(tǒng)培訓。

　　另一方面，我們也應當看到，在普通民眾和某些醫(yī)療工作者對于全科醫(yī)學的認識仍有相當大的偏見──認為全科醫(yī)學乃邊緣學科、是專科醫(yī)學之皮毛。民眾對全科醫(yī)生不信任，生病后依舊習慣尋求大型綜合醫(yī)院的專科治療;醫(yī)學生在選擇專業(yè)時也對全科醫(yī)學避之不及──這樣的認識水平僅相當于國外40年前的舊觀念。

　　此外，盡管有著大量的政策支持，但是在實際操作過程中，不少政策無法切實實行。社區(qū)首診與轉院制度大多浮于表面，社區(qū)慢病管理也有應付上級乃至造假的現(xiàn)象。

　　恐怕同任何國家一樣，全科醫(yī)學在我國的發(fā)展道路也絕不會是康莊大道而更可能充滿了艱辛。吸取國外經驗教訓，結合我國實際情況，真正發(fā)展和落實中國全科醫(yī)師制度需要全國的全科醫(yī)師、醫(yī)療工作者、政策制定者、千萬萬同胞的共同支持，在全科醫(yī)師改革的大潮中，我們責無旁貸。